INSCRIPTION

ENTREPRISE

Raison sociale (*)

Dénomination

Dirigeant (*)

SIRET (*)

N° TVA Intracom (*)

Code NAF / APE

Activité (*)—Veuillez choisir une option—Travaux publicsEnveloppe du bâtimentDémolition / DésamiantageAutre

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CORRESPONDANT

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ADRESSE DE FACTURATION

si différente de l'adresse ci-dessus

Raison sociale

Adresse de facturation

Pour les entreprises demandant une prise en charge à leur organisme collecteur, veuillez noter que nous n'acceptons plus les subrogations.

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CORRESPONDANT

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Entreprise (*)

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Contact : Téléphone (*)

COORDONNÉES PERSONNELLES DU STAGIAIRE

Nom (*)

Prénom (*)

Date de naissance (*)

Adresse (*)

Email personnel

Téléphone personnel

Fonction du stagiaire

Langue française

PRÉREQUIS :
Pour les formations Opérateurs de chantier, la langue française doit impérativement être comprise et parlée.
Pour les formations Encadrement de chantier et Encadrement technique, la langue française doit être maîtrisée à l'écrit comme à l'oral.

Merci de cocher toutes les cases concernant le stagiaire :
Langue française compriseLangue française parléeLangue française lueLangue française écrite

Formation choisie

Nota : pour les formations autres que "amiante", merci de choisir N/A

Objet de la formation (*) —Veuillez choisir une option—Formation amianteFormation ADR amianteFormation APR amianteAutre

Sous section (*) Choisir en fonction de l'activité de l'entrepriseSous-section 3Sous-section 4N/A

Poste (*) —Veuillez choisir une option—Opérateur de chantierEncadrement de chantierEncadrement TechniqueCumul des fonctionsN/A

Type de formation (*) —Veuillez choisir une option—Formation préalable (uniquement pour les formations amiante)Formation de premier recyclage (uniquement pour les formations amiante)Formation de recyclage (uniquement pour les formations amiante)MOA/MOE/CSPSAuditer les entreprises de traitement de l'amiantePlombTechnique et documentaire

Dates de formation (*)

Documents à joindre au dossier

Pour les formations préalables : aptitude médicale au poste de travail établie par le médecin du travail.
Pour les formations de premier recyclage et de recyclage : dernière attestation de compétence en cours de validité.

Justificatif (*)

Facture à établir à l'ordre : (*) —Veuillez choisir une option—de l'entreprisedu demandeur d'emploide pôle emploide l'OPCA

Conditions Générales de Vente

Accédez à nos Conditions Générales de Vente.

Règlement intérieur

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